УТВЕРЖДЕНА

                                                     Указом Президента

                                                   Российской Федерации

                                                 от 23 июня 2014 г. N 460

В___________________________________________________________________

        (указывается наименование кадрового подразделения федерального

             государственного органа, иного органа или организации)

                                 СПРАВКА*(1)

            о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

                          имущественного характера*(2)

Я,_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,

                дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность;

        в случае отсутствия основного места работы (службы) – род

           занятий; должность, на замещение которой претендует

                      гражданин (если применимо)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

                                      (адрес места регистрации)

сообщаю   сведения  о  доходах,  расходах   своих,   супруги   (супруга),

несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,

              дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

  (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая

                        (замещаемая) должность)

_________________________________________________________________________

   (в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за   отчетный  период  с  1  января 20__  г. по 31 декабря 20__  г. об

имуществе, принадлежащем

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

на праве собственности,  о вкладах   в   банках,   ценных   бумагах,   об

обязательствах имущественного характера по состоянию на”__”_________20 г.

Раздел 1. Сведения о доходах*(3)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода*(руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической и научной деятельности
3	Доход от иной творческой деятельности
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
7	Итого доход за отчетный период

_____________________________

* Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения о расходах*(4)

N п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения*
1	2	3	4	5
1	Земельные участки: 1) 2) 3)
2	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)
3	Транспортные средства: 1) 2) 3)
4	Ценные бумаги: 1) 2) 3)

_____________________________

* Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв.м)	Основание приобретения и источник средств**
1	2	3	4	5	6
1	Земельные участки***: 1) 2)
2	Жилые дома, дачи: 1) 2)
3	Квартиры: 1) 2)
4	Гаражи: 1) 2)
5	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

_____________________________

*Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

** Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. N 79-ФЗ “О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами”, источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.

*** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

3.2. Транспортные средства

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности*	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Мототранспортные средства: 1) 2)
4	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
5	Водный транспорт: 1) 2)
6	Воздушный транспорт: 1) 2)
7	Иные транспортные средства: 1) 2)

_____________________________

* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*	Дата открытия счета	Остаток на счете**(руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств*** (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

_____________________________

* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

** Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*** Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*	Местонахождение организации (адрес)	Уставный**капитал (руб.)	Доля ***участия	Основание**** участия
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

_____________________________

* Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).

** Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*** Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

**** Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость**(руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

_____________________________

* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 “Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах”.

** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по разделу 5 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ____

_____________________________________________________________________

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(5)

N п/п	Вид* имущества	Вид и сроки**пользования	Основание***пользования	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

_____________________________

* Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

** Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

*** Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

6.2. Срочные обязательства финансового характера*(6)

N п/п	Содержание обязательства*(1)	Кредитор (должник)*(2)	Основание*(3)возникновения	Сумма обязательства размер обязательства по состоянию на отчетную дату*(4) (руб.)	Условия обязательства*(5)
1	2	3	4	5	6
1				/
2				/
3				/

_____________________________

*(1) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

*(2) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

*(3) Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

*(4) Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(5) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

“____”___________20___г .________________________________________________

                            (подпись лица, представляющего сведения)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_____________________________

*(1) Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.

*(2) Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.

*(3) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

*(4) Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г. N 230-ФЗ “О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам”. Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

*(5) Указываются по состоянию на отчетную дату.

*(6) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.